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  • Autorizo a mi Compañía Blue local a divulgar información a Blue Cross Blue Shield Association (“BCBSA”) acerca de mi persona; incluyendo, entre otras, mi nombre, correo electrónico, edad, código postal y estado como asegurado en mi Compañía Blue local para que BCBSA pueda otorgarme descuentos especiales y ofertas disponibles.
  • Autorizo tanto a BCBSA como a mi Compañía Blue local para que me envíen información sobre estos descuentos y ofertas especiales; entiendo que algunas de las ofertas y descuentos no están relacionadas con la salud y que BCBSA podría recibir pagos de proveedores de Blue365 por medio del programa Blue365.
  • Si tengo preguntas sobre un proveedor de Blue365 o sobre productos y servicios de un proveedor de Blue365 y Blue365 o mi Compañía Blue local determina que el proveedor se encuentra en una mejor posición para responder, autorizo a BCBSA y a mi Compañía Blue local a remitir mi pregunta y mi dirección de correo electrónico al proveedor para que el proveedor de Blue365 pueda responderla directamente.

Entiendo que BCBSA no está sujeto a las leyes federales de privacidad de la información de salud y que cualquier información que BCBSA reciba ya no estará sujeta a dichas leyes.  Esta autorización es voluntaria.  Mi Compañía Blue local no condicionará ningún pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para recibir beneficios al hecho de que yo firme o no esta autorización.  Puedo revocar esta autorización al enviar una solicitud por escrito a: Blue365 Member Services, 225 North Michigan Ave., Chicago, IL, 60601-7680, o también puedo enviar un correo electrónico a: support@blue365deals.com.  Cuando yo revoque esta autorización, la revocación no afectará ninguna información que mi Compañía Blue local haya divulgado antes de esta.  Esta autorización vence un año después de que ya no esté inscrito con mi compañía Blue local.

He tenido suficiente oportunidad de leer y analizar el contenido de esta autorización. Entiendo que, al hacer clic en el botón "REGISTRAR" que se encuentra a continuación, confirmo mi autorización para los usos y la divulgación de mi información personal, como se describe en este formulario.

Fecha: 10/16/2018

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